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基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表
一、 基本公共卫生服务知晓率调查
1、 请问您知道基本公共卫生服务吗?
  A 知道(跳到第 2 题)
  B 不知道(跳到第 3 题)
2、您从什么渠道得知基本公共卫生服务的?(可多选)
  ①报纸、电视、广播
  ②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单
  ③社区宣传栏或告示
  ④健康宣传活动
  ⑤医务人员入户宣传
  ⑥互联网等其他途径
  ⑦ 其他(请注明:)
3、就您所知,社区卫生服务中心(站)或卫生院可以提供下列哪些服务?(可多选)(三项以上视为知晓)
  ②打预防针
  ①建立居民健康档案
  ③结核病患者管理
  ④儿童保健
  ⑤孕产妇保健
  ⑥健康教育
  ⑦老年人保健
  ⑧糖尿病高血压病的保健
  ⑨重性精神疾病的保健
  ⑩不知道
二、居民满意度调查
您对乡镇卫生院/社区卫生服务中心提供的基本公共卫生服务满意吗?
  A 满意
  B 基本满意
  C 不满意